Hipertensión arterial: la epidemia silenciosa
Autor Chimalli Digital
Hipertensión, definida tradicionalmente como una presión arterial (PA) persistente mayor o igual a 140/90 mm Hg es uno de los principales factores que contribuyen a la morbilidad y mortalidad prematuras.
A medida que los países emergentes mejoren el saneamiento y otras medidas básicas de salud pública, las enfermedades cardiovasculares (CV) se convertirán en la causa más frecuente de muerte, y la hipertensión será su factor de riesgo reversible más común, como ya lo es en Estados Unidos.
La gran importancia de la hipertensión para la salud pública puede demostrarse ampliamente con el ejemplo de Estados unidos.
Comenzando con el hecho de que la hipertensión figura como causa principal o contribuyente de muerte en más del 10% de los certificados de defunción.
La cardiopatía coronaria es la primera causa de muerte en Estados Unidos, la cual tiene múltiples factores de riesgo, pero el de mayor riesgo se le atribuye a la hipertensión.
La hipertensión es el factor de riesgo modificable más importante del ictus. La hipertensión es el principal antecedente de la insuficiencia cardiaca sistólica o diastólica y el motivo más importante de hospitalización entre los beneficiarios de Medicare en Estados Unidos.
Adicionalmente, la enfermedad renal terminal tiene el mayor coste anualizado por paciente para Medicare; de acuerdo a análisis realizados, el 72% de los diabéticos que iniciaron diálisis o se sometieron a un trasplante renal indicó que eran hipertensos concomitantes.
Después del tabaquismo, la hipertensión es probablemente el factor de riesgo más importante de enfermedad vascular periférica (la segunda causa de pérdida de extremidades en Estados Unidos).
La hipertensión es posiblemente la causa tratable más importante de la demencia vascular y es la tercera causa principal de ingreso en residencias para personas de la tercera edad.
Tal vez debido a su elevada prevalencia ajustada a la edad y al hecho de que el tratamiento mejora el pronóstico, la hipertensión ocupa el primer lugar entre las afecciones crónicas por las que los estadounidenses visitan a un profesional sanitario.
Es un hecho que todos los profesionales de la salud se encuentran habitualmente con personas que puedan beneficiarse de una reducción de la presión arterial.
Entre ellas se incluyen no sólo los pacientes con hipertensión definida, sino también las personas con prehipertensión (sistólica: 120-139 mm Hg, o diastólica; 80-89 mm Hg), que tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en comparación con las personas que presentan una presión arterial óptima (menor a 120/80 mm Hg) o normal (120-129/80-85 mm Hg).
En un horizonte temporal cercano, es probable que aumente el número de personas candidatas al tratamiento antihipertensivo, a medida que los ensayos clínicos demuestren los beneficios del tratamiento (incluso en personas con prehipertensión), y a medida que los enfoques farmacológicos sean más seguros y eficaces.
Sumado al tratamiento farmacológico, la mayoría de las personas se beneficiarían de las modificaciones del estilo de vida, un enfoque de salud pública presumiblemente seguro para reducir la presión arterial que traslada los costes de la terapia (ya sea dieta, ejercicio físico o ambos) del sistema sanitario al individuo.
“La importancia del estilo de vida es a menudo pasado por alto en el tratamiento de pacientes con hipertensión. El ejercicio es beneficioso, incluso en la ausencia de reducción de peso, y los cambios en la dieta para incluir menos sal y más frutas y verduras han demostrado ser beneficiosos. Estos cambios deberían incorporarse al tratamiento de todos los pacientes con hipertensión definida. En los considerados prehipertensos, estos cambios pueden posponer o incluso prevenir la aparición de hipertensión establecida.” R. O. Bonow.
¿Qué es la hipertensión? Todo lo que necesitas saber
La presión arterial es un parámetro continuo y variable, y cualquier número o números que puedan usarse como “valor umbral” para el diagnóstico de hipertensión son arbitrarios.
Las cuatro categorías de presión arterial (normal, prehipertensión, hipertensión en estadio 1 e hipertensión en estadio 2) se asocian con un aumento progresivo del riesgo cardiovascular, que es esencialmente independiente de cualquier otro factor de riesgo (incluida la edad).
El diagnostico de la hipertensión se basa en la medición correcta de la presión arterial en un consultorio realizada por un profesional de la salud, aunque las mediciones domiciliarias y ambulatorias tienen valores umbrales similares, aunque menos precisas.
| Condición | Presión Arterial Sistólica | Presión Arterial Diastólica | |
|---|---|---|---|
|
Normal |
≤ 120 |
y |
< 80 |
|
Prehipertensión |
120 – 139 |
O |
80 – 89 |
|
Hipertensión en estadio 1 |
140 – 159 |
O |
90 -99 |
|
Hipertensión en estadio 2 |
≥ 160 |
O |
≥ 100 |
Como podemos observar en la tabla, la hipertensión es la presión excesivamente alta de la sangre sobre la pared de las arterias, mayor o igual a 140/90 mm Hg.
En 2005, el Grupo de Redacción sobre Hipertensión, reunido por el entonces presidente de la Sociedad Americana de Hipertensión, publicó una propuesta para ampliar la definición y clasificación de la hipertensión.
Dicho documento de posición dice que la hipertensión es lo siguiente:
“Síndrome cardiovascular progresivo derivado de etiologías complejas e interrelacionadas.
Los marcadores tempranos del síndrome suelen estar presentes antes de que se observe una elevación de la presión arterial; por lo tanto, la hipertensión no puede clasificarse únicamente por umbrales discretos de presión arterial.
La progresión está fuertemente asociada a anomalías cardiacas y vasculares funcionales y estructurales que dañan el corazón, los riñones, el cerebro, la vasculatura y otros órganos, y provocan morbilidad y muerte prematuras.”
Dicha postura debe mucho al proceso que ha resultado tan popular en países que intentan alejarse de la definición de hipertensión establecida por el número de milímetros de mercurio, y hacia una “evaluación global del riesgo”.
Entendiendo la presión arterial: ¿Qué significan los números sistólicos y diastólicos?
Cuando el medico mide la presión arterial, el resultado se registra con dos números.
Llamado presión arterial sistólica, es la presión causada cuando el corazón se contrae y empuja la sangre hacia afuera.
Llamado presión arterial diastólica, es la presión que ocurre cuando el corazón se relaja y se llena de sangre.
Hipertensión: un análisis detallado de su impacto en la sociedad
En estos días, los médicos y los pacientes rara vez se preocupan por reducir la presión arterial elevada con el único fin de mejorar los síntomas o las afecciones especificas asociadas a ella.
En lugar de dicha circunstancia, la hipertensión se trata de forma amplia y adecuada debido al mayor riesgo de morbilidad y mortalidad a largo plazo asociado a ella, y al hecho de que el tratamiento antihipertensivo previene alguno de estos acontecimientos.
Los riesgos atribuibles a la elevación de la presión arterial han sido bien documentados en numerosos estudios epidemiológicos, que comenzaron en 1948 con el estudio, sobre el corazón, de Framingham y se extiende hasta la actualidad.
Los metaanálisis de datos agrupados han confirmado la relación solida y continua entre el de presión arterial y la enfermedad cerebrovascular y la cardiopatía coronaria tanto en poblaciones occidentales como orientales.
Aunado a eso, la presión arterial está directamente relacionada con la hipertrofia ventricular izquierda, la insuficiencia cardiaca, la enfermedad vascular periférica, la aterosclerosis carotídea, la enfermedad renal terminal y la “enfermedad cardiovascular subclínica”.
Los factores de riesgo cardiovascular tienden a agruparse; así, los hipertensos tienen muchas más probabilidades que los normotensos de padecer diabetes mellitus de tipo 2, o dislipidemia, especialmente triglicéridos elevados, y colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) bajo.
El común denominador puede ser la resistencia a la insulina, quizá como consecuencia de la frecuente coexistencia de la hipertensión y la obesidad.
Cómo el envejecimiento afecta la presión arterial: implicaciones para la salud
El aumento de la edad es un factor de riesgo importante para desarrollar hipertensión, así como un fuerte factor de confusión de su influencia independiente en los eventos cardiovasculares y renales.
En el análisis de casi un millón de individuos de 61 estudios epidemiológicos seguidos durante una media de 13.3 años, las personas con presión arterial en el decil más alto tenían aproximadamente el mismo riesgo de muerte por cardiopatía isquémica o ictus que las personas 20 años mayores, pero con presión arterial en el decil más bajo.
En Framingham, Massachusetts, el riesgo de desarrollar hipertensión a lo largo de la vida de hombres o mujeres de 55 o 65 años era del 90%; entre los que sobrevivieron hasta los 65 a 89 años, se encontraron elevaciones de la presión arterial sistólica en el 87% de los hombres hipertensos y en el 93% de las mujeres hipertensas.
En un análisis del conjunto de datos de Framingham, la clasificación de las personas hipertensas mayores de 60 años en los estadios adecuados de presión arterial se realizó correctamente en el 99% de los casos utilizando únicamente la presión arterial sistólica; la presión arterial diastólica resultó mucho menos útil (en un 47%).
Dichos datos ponen de relieve la gran importancia para la salud pública de la presión arterial sistólica, especialmente entre las personas mayores de 53 años.
En estas personas, la presión arterial sistólica predice mucho mejor que la presión arterial diastólica el daño hipertensivo en órganos objetivo y los futuros eventos cardiovasculares y renales.
En general, cada aumento de 20 mm Hg de la presión arterial sistólica duplica el riesgo de muerte cardiovascular.
La presión arterial sistólica tiene menos probabilidades de estar controlada que la diastólica.
El tratamiento farmacológico antihipertensivo es eficaz para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en todo el espectro de edad, incluidas las personas mayores de 80 años.
“No hay límite de edad para la reducción eficaz de la presión arterial, y la hipertensión sistólica debe considerarse un riesgo grave en los ancianos. Este suele pasarse por alto debido a la preocupación por la necesidad de múltiples medicamentos y sus efectos secundarios.” R. O. Bonow
Mujeres y Hombres frente a la Hipertensión: comprensión de las disparidades
La hipertensión es un problema de salud importante tanto para hombres como para mujeres, pero los hombres tienden a desarrollarla a una edad más temprana, lo que también ocurre con las consecuencias clínicas adversas de la hipertensión.
En cuanto a las personas mayores de 70 años, las mujeres tienen más probabilidades de padecer hipertensión y de sufrir muerte cardiovascular, infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca en comparación con los hombres.
El tratamiento farmacológico de la hipertensión tiene aproximadamente los mismos beneficios para mujeres y hombres, aunque la combinación de un diurético y un antagonista del calcio (BCC) se asoció a una mayor tasa de eventos cardiovasculares en 93,676 mujeres posmenopáusicas, en comparación con un diurético y un betabloqueante.
Hipertensión: ¿Dónde debería enfocarse la salud pública? Presión Sistólica, Diastólica o del Pulso
Conforme aumenta la edad, la presión arterial sistólica suele incrementar, mientras que la presión arterial diastólica disminuye.
Diversos análisis sugieren que la presión del pulso (la diferencia numérica entre la presión arterial sistólica y la diastólica) puede ser un factor predictivo más potente de los eventos cardiovasculares (especialmente la insuficiencia cardiaca) en las poblaciones de edad avanzada.
Las presiones arteriales sistólica y diastólica suelen estar muy correlacionadas en las personas más jóvenes (menores a 50 años), y décadas de datos de compañías de seguros de vida (que suelen inscribir y medir la presión arterial en personas en sus 20 ‘s) han corroborado la utilidad de la presión arterial diastólica como el predictor de muerte en este conjunto de personas.
No obstante, en un metaanálisis realizado por los expertos que constaba de 61 estudios epidemiológicos de casi 1 millón de personas, la presión arterial sistólica fue el mejor predictor de muerte por cardiopatía o ictus, y la presión del pulso ocupó un distante tercer lugar.
Sumado a la insuficiencia aórtica o de una malformación arteriovenosa, una presión de pulso elevada es un indicador de arterias centrales grandes menos flexibles (o más rígidas) y de un daño arterial significativo, común en adultos mayores.
Hasta el presente, ningún sistema de clasificación ampliamente aceptado incluye la presión del pulso en la definición de hipertensión; en su lugar, se está prestando mayor atención a la presión arterial sistólica como objetivo principal del tratamiento y control, especialmente en personas mayores.
Manejo integral de la hipertensión: estrategias para alcanzar el control óptimo
Aun cuando los grandes avances en la identificación de los riesgos asociados a la presión arterial elevada, el desarrollo de muchas formas de reducirla y la demostración de que estos métodos disminuyen la mortalidad y otros “criterios de valoración duros”, el control de la presión arterial continúa siendo subóptimo.
La prevalencia de la hipertensión no controlada es mayor en las personas de edad avanzada, en la presión arterial sistólica y en las personas que deberían alcanzar un objetivo de presión arterial más bajo.
De no lograr el control de la presión arterial, las personas hipertensas continuaran sufriendo de tasas de morbilidad y mortalidad prematura más elevadas, muchas de las cuales podrían haberse evitado.
La conveniencia de controlar la presión arterial en un periodo de tiempo relativamente corto tras su descubrimiento, en lugar de tardar meses o años en hacerlo, quedó demostrada en la evaluación del uso a largo plazo del antihipertensivo valsartán.
Aunque la comparación aleatorizada se llevo a cabo entre pacientes hipertensos de alto riesgo que recibieron valsartán o amlodipino inicialmente, la prevención de eventos cardiovasculares fue claramente mejor entre los individuos que alcanzaron su objetivo de presión arterial durante los primeros 6 meses de tratamiento.
Síntomas de la presión arterial alta: lo que necesitas saber sobre la hipertensión
La mayoría de las personas con presión arterial alta no presenta síntomas, se puede tener presión arterial alta durante años sin tener ningún síntoma.
No obstante, de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), las personas que tienen la presión arterial muy alta (de 180/120 o más) pueden presentar los siguientes síntomas:
💓 Dolor intenso de cabeza
💓 Dolor en el pecho
💓 Mareos
💓 Dificultad para respirar
💓 Náuseas
💓 Vómitos
💓 Visión borrosa o cambios en la visión
💓 Ansiedad
💓 Confusión
💓 Pitidos en los oídos
💓 Hemorragia nasal
💓 Cambios en el ritmo cardiaco
Siendo importante enfatizar que la única manera de detectar la hipertensión es acudir con un profesional de la salud para que mida nuestra presión arterial y nos de su valoración al respecto.
Cambio de hábitos, cambio de vida: cómo el estilo de vida puede revertir la hipertensión
En líneas generales, los profesionales de la salud recomiendan la perdida de peso a las personas con hipertensión y obesidad, la modificación del consumo de sodio en la dieta a ≤100 mmol/día (consumir menos de 100 milésimas de mol por día de sodio), el aumento de la actividad física para todas aquellas personas que no tengan ninguna contraindicación especifica para ello, y la modificación del consumo de alcohol a no mas de dos bebidas por día.
La pérdida de peso es muy eficaz para reducir la presión arterial y ha sido la modificación del estilo de vida más eficaz en todos los ensayos comparativos.
La restricción de sodio también es una medida bastante eficaz, y la combinación de ambas es mejor que cualquiera de ellas por separado.
La moderación del consumo de alcohol se asocia a una reducción de la presión arterial de acuerdo a un metaanálisis llevado a cabo por los investigadores.
Sumado a eso, los profesionales de la salud recomiendan dejar de fumar y evitar el tabaco, en este caso no porque disminuyan la presión arterial, sino porque esta acción reduce el riesgo cardiovascular.
En la mayoría de las personas y de acuerdo a muchos estudios científicos, las modificaciones al estilo de vida son bastante eficaces en semanas o meses, pero la adherencia disminuye con los años.
En suma, los investigadores y profesionales de la salud han observado que las modificaciones del estilo de vida que logran llevar a la presión arterial al objetivo no reducen la morbilidad tan bien como la combinación de fármacos y cambios al estilo de vida, que en conjunto producen mejores resultados en el control de la presión arterial.
No obstante, han observado que en general las personas se sienten mejor cuando la presión arterial baja y se acerca a niveles más saludables, sin importar si toman un tratamiento combinado o si sólo modifican su estilo de vida.
Los cambios al estilo de vida continúan siendo el principal enfoque de salud pública para prevenir la hipertensión y reducir la presión arterial media de la sociedad.
De tener éxito, dichas medidas podrían salvar más vidas y prevenir más eventos cardiovasculares de los que se evitarían utilizando fármacos para tratar a los que ya son hipertensos.
Tratamiento de la hipertensión: consideraciones especiales para situaciones únicas
Aun cuando sería correcto argumentar que cada paciente tiene una “situación única” respecto al tratamiento de su hipertensión, lo usual y las consideraciones habituales suelen prevalecer en unas pocas “situaciones únicas”.
Entre ellas figuran el tratamiento de la hipertensión en los extremos de la edad (embarazo, infancia, adultos mayores) y en el caso de la prehipertensión.
Hipertensión en el Embarazo: enfoques integrados de tratamiento para garantizar una gestación saludable
La hipertensión complica entre el 6% y el 10% de los embarazos y es la principal causa de morbilidad y mortalidad perinatal.
Dado que puede tener graves consecuencias tanto para la madre como para el feto, la hipertensión en el embarazo tiene una definición especial, cuatro tipos específicos y una hoja de ruta de tratamiento única.
En Estados Unidos, la hipertensión en el embarazo se define como una presión arterial mayor a 140/90 mm Hg en dos mediciones separadas por al menos 4 horas o una presión arterial diastólica mayor a 110 mm Hg en cualquier momento durante el embarazo o hasta 6 semanas después del parto.
La clasificación de la hipertensión en el embarazo suele requerir cierto conocimiento de la presión arterial antes de la concepción.
Si había hipertensión preexistente, se dice que la paciente tiene “hipertensión crónica”, que puede diagnosticarse antes de las 20 semanas de gestación y persiste al menos 42 días después del parto.
La preeclampsia es la hipertensión que aparece después de las 20 semanas de gestación, asociada a proteinuria (al menos 300 mg por recolecta de 24 horas o 1+ en una tira reactiva aleatoria sin infección urinaria), que suele resolverse en los 42 días siguientes al parto.
Otros criterios (por ejemplo, urato sérico > 5.5 mg/dL, edema) ayudan a hacer más probable el diagnóstico.
La preeclampsia con hipertensión crónica superpuesta es una combinación de ambas.
La hipertensión gestacional se diagnostica si la presión arterial se normaliza en los 42 días posteriores al parto.
Un gran número de parámetros demográficos, genéticos, de laboratorio y otros factores se han asociado con un mayor riesgo de preeclampsia, pero ninguno ha sido aceptado como la “causa” subyacente.
El tratamiento de la presión arterial elevada durante el embarazo comienza tradicionalmente con reposo en cama, seguido de metildopa como fármaco principal, basándose en su larga historia de eficacia y ausencia de efectos adversos en bebés.
En caso de hipertensión grave (presión arterial mayor a 160/109 mm Hg) en pacientes ambulatorios que no se controla hasta una presión arterial diastólica entre 90 mm Hg y 100 mm Hg con estas medidas, se añaden de forma rutinaria y sucesiva hidralazina, labetalol y nifedipino.
Es importante señalar que los inhibidores de la ECA y los ARA-II están contraindicados debido al riesgo de anomalías renales y otras malformaciones en el feto, y normalmente se evitan los diuréticos debido al riesgo de oligohidramnios.
Para el tratamiento intraparto hasta el parto, el sulfato de magnesio intravenoso ha sido un pilar para la prevención de la progresión de la preeclampsia a convulsiones y/u otras complicaciones más graves.
Para cerrar, las mujeres que desarrollan hipertensión durante el embarazo corren el riesgo de sufrir problemas de salud en el futuro, a medida que la mujer envejece.
El 60% de mujeres con preeclampsia de aparición temprana presentan anomalías en la biopsia renal y un mayor riesgo de hipertensión persistente tras el parto.
Las mujeres que desarrollan hipertensión durante el embarazo no sólo corren un mayor riesgo de padecer hipertensión más adelante, sino que también tienen un riesgo 2 veces mayor de morir por enfermedad coronaria de acuerdo a un estudio finlandés, y 3 veces mayor de sufrir un ictus.
Hipertensión en la Infancia: una mirada científica al aumento preocupante de la presión arterial
Dado que en los niños la presión arterial varía con la edad, el sexo, el peso y la estatura, la definición de hipertensión y los objetivos de presión arterial suelen ser más bajos para los niños que para los adultos.
Aun cuando todos los niños (al igual que los adultos) deben tener una presión arterial menor a 140/90 mm Hg, el diagnóstico de hipertensión en pacientes pediátricos se basa en la población: se dice que el 5% de los niños con la presión arterial más alta para su edad, sexo y peso tienen “hipertensión significativa”, y el 1% superior son candidatos a tratamiento.
Dado que los niños tienen una mayor incidencia de hipertensión secundaria que los adultos, la mayoría de los niños hipertensos se someten al menos a una evaluación de los riñones y las vías urinarias antes de iniciar el tratamiento.
Al igual que en los adultos, los niños con hipertensión deben adoptar cambios a su estilo de vida (en particular, pérdida de peso).
Existen datos limitados sobre los beneficios y la seguridad a largo plazo de los fármacos antihipertensivos en niños, pero la adherencia a los betabloqueantes (sobre todo en niños físicamente activos) y a los diuréticos (tal vez debido a los suplementos de potasio de mal sabor que a menudo se requieren) ha sido baja.
El objetivo de presión arterial para los niños suele ser el percentil noventa para su edad, sexo y peso.
Hipertensión en Adultos Mayores: cuidando la salud cardiovascular en la tercera edad
En épocas pasadas se creía que una “buena” presión arterial menor a [100 + edad en años]/90 mm Hg, y se consideraba que la “hipertensión sistólica aislada” era una adaptación normal y beneficiosa de la vasculatura al envejecimiento que no debía ser objeto de tratamiento.
En la era actual, los datos epidemiológicos y los ensayos clínicos han demostrado que la presión arterial debe controlarse en las personas mayores, y que muchos accidentes cerebrovasculares y episodios de insuficiencia cardiaca pueden prevenirse con tratamiento farmacológico, incluso en los mayores de 80 años.
De acuerdo a R.O. Bonow, la prevalencia de la hipertensión aumenta con el envejecimiento y se ve agravada por otras afecciones que también están relacionadas con la edad, como la obesidad, la diabetes y la inactividad física.
Tratamiento de la Prehipertensión: acciones para evitar la progresión a hipertensión crónica
De acuerdo con datos epidemiológicos, las personas con prehipertensión tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, en comparación con las que tienen una presión arterial normal (menor a 120/80 mm Hg).
Las directrices actuales recomiendan modificaciones del estilo de vida en un intento de evitar que la presión arterial progrese hacia el rango francamente hipertenso, pero la tasa de progresión, incluso en las mejores manos, es de alrededor del 10% al 12% anual.
El estudio Treatment of Mild Hypertension Study (Tratamiento de la hipertensión leve) indicó que el tratamiento farmacológico era más que las modificaciones del estilo de vida en las personas con presiones arteriales basales (media = 142/91 mm Hg) que apenas se encontraban en el intervalo hipertensivo.
Dado que la mayoría de los estadounidenses no han sido capaces de perder peso ni de mantener unos hábitos alimenticios saludables, es probable que en un futuro próximo existan muchos más estadounidenses hipertensos y prehipertensos.
Para finalizar, el estilo de vida que tengamos va a definir el estado de salud que tendremos en un futuro, y tarde o temprano tendremos que adoptar una serie de hábitos más saludables que nos permitan vivir sin tantos tratamientos farmacológicos.
Y en caso de haber desarrollado una presión arterial alta, aun es tiempo de complementar el tratamiento farmacológico, recetado por un profesional de la salud, con cambios en nuestro estilo de vida que nos ayuden a lograr mejores resultados y en menor tiempo.
Siendo esencial enfatizar la importancia de que dichos hábitos saludables se mantengan con el tiempo, incluso después de haber alcanzado un mejor estado de salud para evitar un regreso a una condición de enfermedad.
Algo que es perfectamente posible de conseguir adoptando hábitos saludables en conjunto con la disciplina y flexibilidad suficiente, siendo responsables de nuestra salud y bienestar.
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